職工護(hù)理保險(xiǎn)政策解讀

類(lèi)別：醫(yī)保指南 發(fā)布時(shí)間：2019-08-14 瀏覽人數(shù)：0

1、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍是如何規(guī)定的？

答：凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群（含退休、退職人員），均應(yīng)參加職工 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

2、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集渠道有哪些？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金通過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)、福彩公益金、財(cái)政補(bǔ) 助等渠道籌集。

3、2018年4月1日以后職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如何規(guī)定的？

答：（1）統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：按社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.1%從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中 按月劃轉(zhuǎn)，列入職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

（2）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（退休人員按養(yǎng)老金）的0.1%繳納。為 方便繳納減少跑腿次數(shù)，每月直接從醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)劃撥至職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

（3）福彩公益金劃撥和財(cái)政補(bǔ)助。

（4）未按規(guī)定繳納職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的人員，不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

1、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇服務(wù)分為哪幾種方式？

答：職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇服務(wù)方式主要包括：居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理及醫(yī)療專(zhuān)護(hù) 。

2、居家護(hù)理的申請(qǐng)條件是什么？

答：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活 無(wú)法自理，需要醫(yī)護(hù)人員上門(mén)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù) 理照料。申請(qǐng)居家護(hù)理待遇應(yīng)符合以下條件之一：

（1）患有以下慢性疾病：腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力0-Ⅲ級(jí)）、帕金森氏 病（重度）、重癥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié) 病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；

（2）需長(zhǎng)期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等 各種管道；

（3）高齡患者骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性重病；

（4）患有其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。

3、機(jī)構(gòu)護(hù)理的申請(qǐng)條件是什么？

答：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活 無(wú)法自理，需要入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院的人員。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇條件同居家護(hù)理。

4、醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的申請(qǐng)條件是什么？

答：符合以下情況的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)：

（1）因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道 （不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；

（2）因長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的；

（3）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全省癱瘓、偏癱、截癱， 雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級(jí)，需要醫(yī)療護(hù)理的；

（4）髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的 ；

（5）其他社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合醫(yī)療專(zhuān)護(hù)條件的。

5、申請(qǐng)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)除符合上述條件外還有別的要求嗎？

答：參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇除符合規(guī)定條件外，需因疾病、傷殘等原因 常年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上。

6、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍包括哪些方面？

答：接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥 品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，納入護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍 。參保人員在享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不再重復(fù)享受住院、門(mén)診特殊慢性病、普通門(mén) 診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。

7、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付比例及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金 支付96%；在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的，發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn) 基金分別支付94%、92%、90%；其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付比例由市人 力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法。接受居家護(hù)理 和機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保人員，每床日總費(fèi)用定額包干費(fèi)（含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，下 同）分別為50元、60元；在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的，每床日總費(fèi)用定 額包干費(fèi)分別為120元、170元、200元。

8、參保人員如何申請(qǐng)辦理職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)？

答：參保人員在申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理時(shí)，由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身 份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。